牙齒正畸可以報銷嗎？一文詳解醫(yī)保政策與替代方案

牙齒正畸通常不被納入基本醫(yī)療保險范圍，因?yàn)樗啾徽J(rèn)定為非疾病治療性質(zhì)美容項(xiàng)目，這和醫(yī)保對牙科項(xiàng)目報銷遵循治療性覆蓋美容性自費(fèi)基本原則密切相關(guān)，該原則在全國范圍內(nèi)基本統(tǒng)一但在具體執(zhí)行上存在地區(qū)差異。符合基本醫(yī)療保險藥品目錄診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄醫(yī)療費(fèi)用才可以按規(guī)定納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，可以報銷牙科項(xiàng)目主要包括補(bǔ)牙根管治療拔牙還有治療牙周病牙齦炎等疾病治療類項(xiàng)目，這些被視為醫(yī)療必需所以被納入醫(yī)保范圍，而需要自費(fèi)項(xiàng)目通常包括烤瓷牙修復(fù)牙齒美白鑲牙種植牙還有牙齒矯正等非疾病治療性質(zhì)牙科項(xiàng)目，這些多被列為非疾病治療美容項(xiàng)目。

雖然大多數(shù)情況下牙齒正畸不能報銷，但是還存在一些特殊例外，根據(jù)四川省基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目目錄，如果經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生判定牙齒畸形影響功能障礙，這種矯形可納入基本醫(yī)療報銷范圍。這種醫(yī)療必需情形包括因牙齒嚴(yán)重畸形導(dǎo)致無法正常進(jìn)食呼吸或引發(fā)其他器質(zhì)性疾病，部分地區(qū)在脫貧攻堅(jiān)與鄉(xiāng)村振興銜接期（2021-2025年）可能將青少年牙齒矯正納入健康鄉(xiāng)村試點(diǎn)項(xiàng)目，例如某縣2024年因試點(diǎn)政策調(diào)整將16歲以下貧困戶功能性矯正納入報銷，貧困戶報銷政策也存在差異，低保戶和邊緣易致貧戶醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)不同，部分地區(qū)低保戶可享受更高比例醫(yī)療補(bǔ)助。

醫(yī)保政策并非一成不變，尤其是牙科報銷項(xiàng)目存在明顯地域差異，例如煙臺市目前有527項(xiàng)治療類口腔醫(yī)療項(xiàng)目已納入醫(yī)保支付范圍，而河南沈丘縣則將約192項(xiàng)口腔服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保范圍，這種地區(qū)差異意味著在不同城市甚至不同縣區(qū)牙齒正畸報銷政策可能大相徑庭，所以了解當(dāng)?shù)刈钚抡咧陵P(guān)重要，近年來通過醫(yī)保改革深入一些地區(qū)開始將更多口腔治療項(xiàng)目納入醫(yī)保范圍，多地正在推進(jìn)種植牙等項(xiàng)目醫(yī)保改革，及時了解當(dāng)?shù)卦圏c(diǎn)信息可能享受到政策紅利。

對于可以報銷牙科治療項(xiàng)目，報銷比例受多種因素影響，職工醫(yī)保在不同級別醫(yī)院報銷比例不同，社區(qū)醫(yī)院（一級）報銷70%-90%，二級醫(yī)院報銷70%-80%，三級醫(yī)院報銷60%-70%，居民醫(yī)保報銷比例相對較低，社區(qū)醫(yī)院報銷70%-80%，二級醫(yī)院報銷60%-70%，三級醫(yī)院報銷50%-60%，除醫(yī)保類型和醫(yī)院級別外，醫(yī)保統(tǒng)籌基金每年也有一定支付限額，超出限額部分要患者自己承擔(dān)，這樣就算符合報銷條件也可能要自付部分費(fèi)用。

對于需要牙齒正畸人來說，就算無法通過醫(yī)保報銷，仍有多種方式可以減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在部分地區(qū)可以使用醫(yī)保個人賬戶余額支付牙齒矯正等自費(fèi)項(xiàng)目，選擇基礎(chǔ)材料而非高端材料可以顯著降低成本，例如補(bǔ)牙時選擇國產(chǎn)樹脂等基礎(chǔ)材料可以報銷，而選擇進(jìn)口高端材料可能要自費(fèi)或補(bǔ)差價，就診時明確告知醫(yī)生要使用醫(yī)保，避開開具非目錄內(nèi)項(xiàng)目，這也是控制費(fèi)用有效方法，對于貧困戶，若存在商業(yè)保險附加保障情形，如購買了包含口腔醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險（如部分惠民保擴(kuò)展口腔項(xiàng)目），且牙齒矯正符合保險合同約定，可按比例報銷。

在尋求牙齒正畸報銷過程中，要留意避開潛在風(fēng)險，如果偽造醫(yī)療必要性診斷證明申請牙齒矯正報銷，將面臨法律風(fēng)險，根據(jù)社會保險法第八十八條，騙取醫(yī)保基金行為將被責(zé)令退回騙取醫(yī)保金，并處2-5倍罰款，情節(jié)嚴(yán)重可能被追究刑事責(zé)任，若通過虛假材料申請健康幫扶項(xiàng)目補(bǔ)助，根據(jù)社會救助暫行辦法第六十八條，將被停止救助并追繳非法所得，同時記入社會信用檔案，所以遵守法律規(guī)定通過正規(guī)渠道申請報銷至關(guān)重要，如有疑問建議咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或?qū)I(yè)律師。

就診前務(wù)必?fù)艽虍?dāng)?shù)?2393醫(yī)保熱線或登錄當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)，查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及報銷比例，部分地區(qū)醫(yī)保局微信公眾號（如筠連醫(yī)保）也提供人工客服解答疑問，通過醫(yī)保政策不斷調(diào)整，未來可能會有更多地區(qū)將功能性牙齒矯正納入報銷范圍，定期關(guān)注當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策變化，或許能幫助你在需要時抓住政策紅利。