廈門(mén)本地職工醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)比例為90%-95%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)比例為70%-85%。
廈門(mén)基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩類(lèi)，住院、門(mén)診及特殊病種的報(bào)銷(xiāo)比例因參保類(lèi)型、醫(yī)院等級(jí)及費(fèi)用段數(shù)而異。以下分情況說(shuō)明各類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)規(guī)則與限制。
一、住院報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
職工醫(yī)保
- 三級(jí)醫(yī)院：起付線(xiàn)1,200元，起付線(xiàn)以上至1萬(wàn)元部分報(bào)銷(xiāo)90%，1萬(wàn)-10萬(wàn)元部分報(bào)銷(xiāo)95%。
- 二級(jí)醫(yī)院：起付線(xiàn)800元，起付線(xiàn)以上至1萬(wàn)元部分報(bào)銷(xiāo)92%，1萬(wàn)-10萬(wàn)元部分報(bào)銷(xiāo)97%。
- 年度封頂線(xiàn)為本市上年度職工平均工資的6倍。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
- 三級(jí)醫(yī)院：起付線(xiàn)1,500元，起付線(xiàn)以上至5萬(wàn)元部分報(bào)銷(xiāo)75%，5萬(wàn)-10萬(wàn)元部分報(bào)銷(xiāo)80%。
- 二級(jí)醫(yī)院：起付線(xiàn)1,000元，起付線(xiàn)以上至5萬(wàn)元部分報(bào)銷(xiāo)80%，5萬(wàn)-10萬(wàn)元部分報(bào)銷(xiāo)85%。
- 年度封頂線(xiàn)為本市上年度居民人均可支配收入的8倍。
| 醫(yī)院等級(jí) | 職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 起付線(xiàn)（元） | 封頂線(xiàn)關(guān)聯(lián)指標(biāo) |
|---|---|---|---|---|
| 三級(jí) | 90%-95% | 75%-80% | 1,200 | 職工平均工資×6 |
| 二級(jí) | 92%-97% | 80%-85% | 800 | 居民人均可支配收入×8 |
二、門(mén)診報(bào)銷(xiāo)細(xì)則
普通門(mén)診統(tǒng)籌
- 職工醫(yī)保：年度累計(jì)支付限額2,000元，報(bào)銷(xiāo)比例50%-70%。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：年度累計(jì)支付限額1,500元，報(bào)銷(xiāo)比例40%-60%。
門(mén)診特殊病種
包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等28種疾病，報(bào)銷(xiāo)比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)，年度封頂線(xiàn)與住院合并計(jì)算。
三、異地就醫(yī)與報(bào)銷(xiāo)限制
- 轉(zhuǎn)外就醫(yī)：經(jīng)備案后，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例降低10%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保降低20%。
- 非定點(diǎn)醫(yī)院：未經(jīng)備案的異地住院費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
- 自費(fèi)項(xiàng)目：進(jìn)口藥品、特需醫(yī)療服務(wù)等不納入報(bào)銷(xiāo)范圍。
四、其他注意事項(xiàng)
- 起付線(xiàn)累計(jì)：年度內(nèi)多次住院，起付線(xiàn)按醫(yī)院等級(jí)逐次遞減200元，最低不低于400元。
- 退休人員傾斜：退休職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例比在職職工高5個(gè)百分點(diǎn)。
綜上，廈門(mén)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例受參保類(lèi)型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及費(fèi)用段數(shù)影響顯著，建議參保人優(yōu)先選擇定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并關(guān)注年度累計(jì)費(fèi)用對(duì)封頂線(xiàn)的影響。特殊病種及異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)以保障權(quán)益。