山西醫(yī)保報(bào)銷政策分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，以下是其主要內(nèi)容：
職工醫(yī)保
- 門診統(tǒng)籌待遇：從 2024 年 7 月 1 日起，在職職工門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為 2500 元，退休人員為 3000 元。職工門診統(tǒng)籌繼續(xù)執(zhí)行按次起付標(biāo)準(zhǔn)，一類、二類、三類收費(fèi)價(jià)格及以下收費(fèi)類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為 80 元 / 次、50 元 / 次、30 元 / 次；參保職工年度起付累計(jì)達(dá)到 300 元后，不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。在一類、二類、三類收費(fèi)價(jià)格及以下收費(fèi)類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工支付比例分別為 55%、60%、65%，退休人員分別為 60%、65%、70%；定點(diǎn)零售藥店的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按照三類收費(fèi)價(jià)格及以下收費(fèi)類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。全省統(tǒng)一乙類藥品先行自付比例為 5%。
- 住院待遇：一般情況下，參保職工在三類收費(fèi)價(jià)格、二類收費(fèi)價(jià)格縣級(jí)、二類收費(fèi)價(jià)格省市級(jí)、一類收費(fèi)價(jià)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)起付線分別為 100 元、400 元、500 元、1000 元，支付比例分別為 85％、75％、70％、60％。但具體報(bào)銷比例和起付線可能因地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別有所差異。
居民醫(yī)保
- 門診待遇
- 普通門診統(tǒng)籌待遇：參保居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二類、三類收費(fèi)價(jià)格及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例分別為 55％、60％；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一類收費(fèi)價(jià)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 80 元 / 次，居民醫(yī)保基金支付比例為 45％。年度支付限額為 300 元。
- “兩病” 門診用藥保障：居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?60％，乙類藥品個(gè)人先行自付比例為 5％；高血壓患者年度支付限額為 260 元，Ⅰ 型糖尿病患者為 480 元，其他類型糖尿病患者為 360 元。
- 門診慢特病待遇：納入門診慢特病保障范圍的 46 種疾病，執(zhí)行全省統(tǒng)一準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)和基金支付范圍，省級(jí)制定待遇指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，2027 年年底前實(shí)現(xiàn)全省居民醫(yī)保門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。
- “雙通道” 藥品保障待遇：原首批 6 個(gè) “雙通道” 藥品居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?70％；其它 “雙通道” 管理藥品，居民醫(yī)保基金支付比例為 60％。
- 中醫(yī)適宜技術(shù)待遇：居民醫(yī)保基金支付比例為 60％。
- 住院待遇
- 省內(nèi)就醫(yī)：參保居民在三類收費(fèi)價(jià)格、二類收費(fèi)價(jià)格縣級(jí)、二類收費(fèi)價(jià)格省市級(jí)、一類收費(fèi)價(jià)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)起付線分別為 100 元、400 元、500 元、1000 元，支付比例分別為 85％、75％、70％、60％。年度支付限額為 7 萬元。
- 異地就醫(yī)：參保居民省內(nèi)就醫(yī)無異地，不降比例；備案跨省異地長(zhǎng)期居住不降比例?？缡‘惖剞D(zhuǎn)診、異地急診搶救的參保居民下調(diào) 5 個(gè)百分點(diǎn)；非急診且未轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)備案人員和未備案自行跨省外出就醫(yī)人員住院下調(diào) 15 個(gè)百分點(diǎn)。
- 藥品及診療項(xiàng)目：使用乙類藥品個(gè)人先行自付比例為 5％，診療項(xiàng)目（乙類）個(gè)人先行自付比例為 10％，國產(chǎn)醫(yī)用耗材的個(gè)人先行自付比例為 10％，進(jìn)口醫(yī)用耗材的個(gè)人先行自付比例為 20％。
- 大病保險(xiǎn)待遇：參保居民一個(gè)自然年度內(nèi)居民醫(yī)保累計(jì)支付超過年度最高支付限額的，或住院和門診慢特病發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付超過 1 萬元以上的，住院和門診慢特病發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超出部分由大病保險(xiǎn)資金按 75％的比例支付。住院和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)由居民大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付后，合規(guī)的個(gè)人自付超過 5 萬元以上部分，再按 50％的比例給予支付。大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為 40 萬元。