醫(yī)保統(tǒng)籌是醫(yī)?;饘⒈H藛T醫(yī)療費用進行報銷的一種機制,具體特點如下:
一、核心定義
醫(yī)保統(tǒng)籌支付指使用醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶中的資金支付參保人符合規(guī)定的醫(yī)療費用,屬于醫(yī)保報銷的核心部分。其本質是通過集中資金池分擔個人醫(yī)療負擔,降低醫(yī)療費用風險。
二、報銷范圍與標準
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報銷范圍
主要覆蓋住院費用、部分慢性病門診等特定醫(yī)療項目,普通門診一般不直接報銷,僅限門診規(guī)定病種和重特大疾病門診病種。
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報銷比例
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甲類目錄 :報銷比例通常為90%以上,費用直接從統(tǒng)籌基金中扣除。
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乙類目錄 :需參保人自付一定比例(如10%-20%)后,剩余部分由統(tǒng)籌基金支付。
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三、支付方式
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即時結算
部分地區(qū)的統(tǒng)籌支付支持門診刷卡即時結算,參保人無需墊付費用。
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后付費
部分地區(qū)需參保人先自付費用,再通過醫(yī)保經辦機構報銷。
四、與其他支付方式的區(qū)別
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個人賬戶 :僅用于支付門診小額費用(如藥店購藥),每月按工資比例(如6%-2%)劃入,與統(tǒng)籌支付無直接關聯(lián)。
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自費部分 :超出醫(yī)保目錄或自付比例的費用需個人承擔。
五、法律依據
《中華人民共和國社會保險法》第二十八條規(guī)定,符合藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施標準的費用,從基本醫(yī)療保險基金中支付。
醫(yī)保統(tǒng)籌通過直接支付或后付費方式實現(xiàn)報銷,覆蓋住院及部分門診費用,但需符合醫(yī)保目錄和診療規(guī)范。