云南醫(yī)保在外省就醫(yī)的報(bào)銷比例因具體情況而異，包括參保類型、就醫(yī)地點(diǎn)、是否辦理備案等因素。以下是關(guān)于云南醫(yī)保外省就醫(yī)報(bào)銷比例的詳細(xì)信息。
報(bào)銷比例概述
報(bào)銷比例分類
- 第一檔：異地報(bào)銷與本地報(bào)銷一致。例如，云南參保人員在云南住院治療可報(bào)銷70%，在廣西某醫(yī)院出院報(bào)銷的比例也是70%。
- 第二檔：異地報(bào)銷比本地報(bào)銷低10個(gè)百分點(diǎn)。例如，云南參保人員在云南住院治療可報(bào)銷70%，在廣西某醫(yī)院出院報(bào)銷的比例是60%。
- 第三檔：異地報(bào)銷比本地報(bào)銷低20個(gè)百分點(diǎn)。例如，云南參保人員在云南住院治療可報(bào)銷70%，在廣西某醫(yī)院出院報(bào)銷的比例是50%。
報(bào)銷比例的影響因素
- 備案：已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，報(bào)銷比例按參保地政策執(zhí)行。未備案的參保人員報(bào)銷比例較低。
- 就醫(yī)地點(diǎn)：在不同省份的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，報(bào)銷比例可能有所不同。
- 醫(yī)保類型：職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的報(bào)銷比例也有所不同。
職工醫(yī)保報(bào)銷比例
職工省內(nèi)異地就醫(yī)
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院每次880元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次550元，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次200元。
- 支付比例：在職職工在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例分別為91%、88%、85%；退休人員支付比例分別為95%、92%、89%。
- 最高支付限額：自然年度內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為8萬(wàn)元，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助年度最高支付限額為42萬(wàn)元，疊加之后的年度最高支付限額為50萬(wàn)元。
職工跨省異地就醫(yī)
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)一按三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，每次880元。
- 支付比例：在出院前完成備案手續(xù)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的基礎(chǔ)上降低5個(gè)百分點(diǎn)，在出院后補(bǔ)辦備案手續(xù)的，降低10個(gè)百分點(diǎn)。
- 最高支付限額：與職工異地長(zhǎng)期居住人員相同，年度最高支付限額為50萬(wàn)元。
居民醫(yī)保報(bào)銷比例
居民省內(nèi)異地就醫(yī)
- 起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額執(zhí)行與昆明市本地就醫(yī)相同待遇政策。
居民跨省異地就醫(yī)
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)一按三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，每次880元。
- 支付比例：在出院前完成備案手續(xù)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例60%的基礎(chǔ)上降低5個(gè)百分點(diǎn)，在出院后補(bǔ)辦備案手續(xù)的，降低10個(gè)百分點(diǎn)。
- 最高支付限額：自然年度內(nèi)，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為6萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)最高支付限額為11.58萬(wàn)元，基本與大病合計(jì)最高支付限額為17.58萬(wàn)元。
報(bào)銷流程和材料
報(bào)銷流程
- 備案：通過(guò)線上或線下渠道辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。線上渠道包括國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、微信/支付寶小程序“云南醫(yī)保”等。
- 直接結(jié)算：在已開通住院費(fèi)用直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，可憑社保卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算。
- 手工報(bào)銷：因結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、就診憑證等故障導(dǎo)致無(wú)法直接結(jié)算的，回參保地申請(qǐng)手工報(bào)銷。
報(bào)銷材料
- 基本材料：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù)；醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單；診斷證明或出院記錄或出院小結(jié)或出院證；銀行賬戶信息。
- 特定材料：無(wú)第三方責(zé)任外傷住院需提供個(gè)人承諾書；部分第三方責(zé)任外傷住院需提供交通事故認(rèn)定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門材料。
云南醫(yī)保在外省就醫(yī)的報(bào)銷比例因參保類型、就醫(yī)地點(diǎn)和是否辦理備案等因素而有所不同。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的報(bào)銷比例有所差異，且在不同省份的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，報(bào)銷比例也會(huì)有所變化。了解具體的報(bào)銷政策和流程，可以幫助參保人員在異地就醫(yī)時(shí)更好地規(guī)劃醫(yī)療費(fèi)用。
